MENOPOZUN TEDAVİSİ

Semptomlar başladığında ya da estrojen eksikliğine bağlı bulgular elde edildiğinde estrojen replasman tedavisi (ERT) başlanır. Bunun için menopozun oluşması tamamen beklenmeyebilir, premenopozal dönemde de ERT başlanabilir. Verilen estrojen dozu reprodüktif dönemde overlerin ürettiği ve serumda oluşan değerlerden çok daha düşük düzeydedir. Temelde replasman deyimiyle de anlaşılacağı gibi fazladan hormon verilmemekte, eksikliği hissedilen hormon tamamlanmaktadır.

            Estrojen tedavisi ile yukarıda sözü edilen tüm olumsuz değişiklikler düzeltilebilmekte ya da geriletilebilmektedir. Osteoporoz amacıyla kullanıldığında kemik kalsiyum kaybının önlenmesi tedavi sürdüğü sürece vardır. Diğer faydalarda tedavi ile ilişkilidir.

            Tedavinin ilk başlarındaki hafif bulantı ve birkaç kilo alımı gibi yan etkiler dışında en önemli sorun endometriumun (rahimin iç zarı) stimule edilmesidir. Bu 1960’lı yıllardaki uygulama ile görüldüğü gibi endometrium kanseri riskinde 4-9 kat artışa yol açmaktadır. Oysa fizyolojik sikluslardaki gibi ayda 13-14 gün progesteron eklenmesi ile bu risk bugün tedavi almayanlarla aynı seviyeye geriletilebilmiştir. Estrojenle progesteronun birlikte kullanımına hormon replasman tedavisi (HRT) denilmektedir. Progesteron eklendiğinde en çok başağrıtan yan etki olan vajinal kanamalar ortaya çıkmaktadır.

Diğer bir ciddi sorun meme kanseri riskindeki artıştır. Meme kanseri kadınlarda en çok görülen birinci ve en çok öldüren ikinci kanserdir. Her 12 kadından biri ömrü boyunca meme kanserine yakalanma riski taşır. ERT veya HRT ile meme kanseri tedavinin ilk 5 yılında anlamlı bir artış göstermez. Buna karşın tedavi süresi arttıkça risk artmaktadır. Relatif risk değişik araştırmacılara göre 1.1 ve 1.3 arasında değişmektedir. Progesteron endometrium kanserini önlemedeki gibi koruyucu etki yapmamaktadır. Bu yüzden histerektomi yapılmış (rahim çıkarılmış) kadınlarda ERT verilmesi yeterlidir.

Uygulama:

HRT başlanmadan önce hasta iyi bir muayeneden geçirilmelidir. Günümüzde kontrendikasyonlar önemli ölçüde azalmıştır. Meme ve endometrium kanseri, sebebi açıklığa kavuşturulmamış genital kanama, akut karaciğer hastalığı ve akut venöz tromboz ile tromboembolik olaylar tedavi kontrendikasyonudur. Bu tablodan anlaşılacağı gibi myom, endometriosis gibi estrojenle ilişkilendirilebilecek genital hastalıklar, memede fibrokistik hastalık ile hipertansiyon durumunda tedavi yapılabilir.

Mutlaka servikal smear alınmalıdır. Tedavi ile direkt ilişkili olmayan servikal kanserin öncü hastalıklarını yakalama fırsatı vermesinden başka tedavi ile ilişkilendirilebilecek endometrium kanserlerinin de bir kısmında servikal sitoloji pozitif olabilir.

Endometriumun incelenmesi için değişik metodlar vardır. Bunlardan tedavi öncesi her hastaya biopsi yapılması oldukça invaziv bir girişim olarak kalmaktadır. Hastaların gerçekte en fazla % 15 kadarına biopsi lüzumlu olmaktadır. Transvaginal ultrason ile endometrial kalınlığın incelenmesi önemli ipuçları vermektedir. Estrojen eksikliği oluşmuş adet görmeyen bir kadında endometrial kalınlığın en fazla 5 mm.  olması beklenir. 5 mm.den daha az kalınlığı olanlarda hiperplazi ve kanser hemen hiç saptanmamıştır. Burada dikkat edilmesi gereken hususlardan biri sekantil (ardışık) tedavi yapılan hastalarda aynen premenopozal kadınlardaki gibi endometrium daha kalın olabilir. Progesteron çekilme testi de bir diğer yöntemdir. Hastanın kendi vücudu bioassay olarak kullanılır. Endojen estrojeni mevcut olan kadınlar verilen standart doz progesteron ile kanama olur. Serum estradiol ölçümü tedavi monitorizasyonunda kullanılmaz.

Meme kanseri, hem en sık görülen kadın kanseri olduğu, hem varlığında tedavi kontrendike olduğu için tedavi öncesi dönemde değerlendirilmelidir. Bu amaçla, hastalara senede bir mammografi yapılmalıdır. Kuşkulu kitleler varsa biopsi yapılarak açıklığa kavuşturulmalıdır.

Osteoporozu değerlendirmek standart radyolojik tetkiklerle olmamaktadır. Bel ve kalçadaki osteoporozu gösteren en iyi yöntem dual foton dansitometridir. Kantitatif tomografi ile de sadece omurlarda osteoporoz derecesi belirlenebilir. Bu tür tetkiklerle o bölge kemiklerinde kırık oluşma riski belirlenir. Menopoza yeni giren ve HRT başlanması düşünülen her kadına dansitometri yapmak gereksiz bir israfdır. Ancak ailede erken yaşta osteoporoza bağlı kırık öyküsü varsa, menopoza girdikten sonra epey bir zaman geçmişse, menopoza erken girdiği halde uzun süre estrojen almamışsa dansitometri yapılabilir. Yine tedaviyi almakta kararsız olan hastaların tedaviyi kabullenmelerini kolaylaştırmak amacıyla dansitometri incelemesi yapılabilir.

Hasta eğer histerektomi olmuşsa ERT yapılmalıdır. Histerektomi olduğu halde HRT gerektiren hastalar vardır. Bunlar; hipertrigliseridemisi olanlar, osteoporozu olanlar veya çok ciddi riski olanlar, endometriosis nedeniyle histerektomi yapılıp residüel olarak pelvik endometriosis implantları olan hastalardır.

Oral kullanılan preperatlarda estrojen barsaklardan emildikten sonra vena porta yoluyla karaciğere gelir. Kolesterol ve lipidler üzerindeki etki bu karaciğerden ilk geçiş etkisi nedeniyle oral preperatlarda daha belirgindir. Buna karşılık transdermal preperatların kolesterol üzerine etkileri minimumdur.

Transdermal preperatların en uygun yanı hergün kullanım gerektirmemesi ve 24 saat eşit kan seviyelerine ulaşma avantajı vardır. %10 kadar hastada uygulama yerinde allerjik reaksiyonlara yolaçabilir. Salt estrojen ve estrojenle birlikte progesteron içeren tipleri vardır.

HRT kullanılan hastaların % 80-90’ında çekilme kanamaları oluşur. Fizyolojiyi taklit eden tarzda yapılan tedavilerde (ardışık, sekantil) bu kanama hemen mutlaka oluşur. Ancak menopoza yeni giren kadınlarda bu pek yadırgadıtıcı olmamaktadır. Hatta kanamanın ne zaman olacağının iyi kötü bilinmesi bir avantajdır. Bu şekilde anormal kanama ile adete benzer şekilde olan fizyolojik??  kanama ayırt edilebilir. Belirli bir yaşı geçen hastalar ise kanama problemi ile uğraşmak istememektedirler. Bu amaçla kontinü kombine rejimler çıkarılmıştır. Estrojen ile progesteronun sürekli birlikte kullanımı endometriumda atrofiyi getirmektedir. Fakat bu tedavi ile de yüksek oranlarda kırılma kanaması oluşmaktadır.

Aslında jinekologların önceden pek ilgisini çekmeyen osteoporozun menopoz tedavisi ile birlikte ele alınması mümkün olmaktadır. Fakat estrojen tedavileri osteoporoz profilaksisinde daha etkindirler. Osteoporoz oluştuktan sonra veya estrojenin yetersiz kaldığı durumlarda kalsitonin, alendronat  gibi bisfosfonatlar, elementer kalsiyum ve vitamin D preperatları kullanılabilir.

Menopoz tedavisinin başlanması perimenopozal dönemde semptomlar ortaya çıkmaya başlayınca başlanmalıdır. Ancak, daha önceden şu veya bu sebeple HRT başlanmamış kadınlarda tedaviye her yaşta başlanabilir. Tedavi sürdüğü sürece asgari senede bir periyodik kontroller ve bu arada servikal smear, mammografi, kan biyokimyası, serum kolesterol ve lipidleri, gerekli görüldüğünde endometrial biopsi ve kemik dansitometrisi yapılmalıdır.

Günümüzde menopoz tedavisini sadece osteoporoz ve onunla ilişkili sorunlar olarak değil daha geniş anlamda postmenopozun yarattığı tüm patolojileri göz önüne alarak yapıyoruz. Yukarıda kısaca özetlemeye çalıştığım gibi günümüzde faydaları riskleri değerlendirilip tedavi bireyin durumuna göre yönlendirilmelidir.